La Psicopatologia nell’Ottica della Teoria dell’Attaccamento


Condizioni Predisponenti

L’obiettivo originario della teorizzazione di Bowlby era quello di trovare connessioni tra eventi della vita, come la perdita o la noncuranza dei genitori, e lo sviluppo di sintomi psichiatrici nei bambini e negli adulti. Ma dai tempi delle prime formulazioni, le ricerche di Mary Ainsworth e dei suoi studenti sono andate estendendo, e per certi aspetti modificando, i suoi propositi originari. In particolare, il focus dell’attenzione si è spostato dall’ambito psicopatologico a quello relativo agli aspetti qualitativi-affettivi della relazione genitore-bambino (Holmes, 1993). Ma negli ultimi decenni si è assistito ad una riscoperta degli intenti iniziali di Bowlby ed al concomitante proliferare di letteratura riguardante la teoria dell’attaccamento e la psicopatologia (vedi ad es. Ammaniti e Stern, 1992; Crittenden, 1994; Liotti, 2001).

Bowlby (1979) riteneva che i disturbi precoci nell’attaccamento fossero prodromici della manifestazione di disturbi psicopatologici sia nell’infanzia, che nell’adolescenza, che nell’età adulta e che, all’origine dei disturbi dell’attaccamento, vi fosse da ricercare inequivocabilmente una perdita della figura di attaccamento, perdita che poteva essere rappresentata dall’assenza di una relazione significativa di attaccamento, oppure da distorsioni rilevanti nella qualità della cura, da sconvolgimenti traumatici o da lutti. È essenziale comunque distinguere tra: (1) la deprivazione che è l’esito del mancato sviluppo di un attaccamento intimo durante l’infanzia; (2) le distorsioni nella cura che rappresentano l’esito di insensibilità, non responsività e spesso trascuratezza o abuso all’interno di una relazione di attaccamento; (3) gli effetti della perdita di una relazione che era ben fondata (Greenberg, 1999).

Nosografia

Nonostante le note conseguenze delle prime due condizioni di disadattamento, i sistemi diagnostici non hanno riconosciuto che un disturbo potrebbe rappresentare l’esito di relazioni d’attaccamento disturbate o assenti, fino a quando, nel DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) non fu incluso il “disturbo reattivo dell’attaccamento”. Questo era descritto come una patologia caratterizzata da un disturbo pervasivo all’interno della relazione: era necessario che si manifestasse prima degli 8 mesi di età ed era associato a sintomi legati ad una “mancata crescita”, privi o quasi di correlazioni con le esperienze di attaccamento (Zeanah, 1996). Il DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) ha portato l’età di esordio a 5 anni, o anche prima, ed ha tralasciato i criteri collegati alla mancata crescita, mentre il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) arriva a distinguere due tipi di disturbo reattivo dell’attaccamento: inibito e disinibito. Il primo è contraddistinto dall’ipervigilanza e dalla paura, che si manifestano attraverso il ritiro e l’ambivalenza, mentre il secondo manifesta un atteggiamento amichevole indiscriminato e l’assenza di un attaccamento selettivo ad una specifica figura, ricercata per ricevere conforto.

La letteratura attuale offre un ampio ventaglio di prove empiriche di una correlazione tra disturbi precoci dell’attaccamento e psicopatologia nell’età adulta, sia riguardo a disturbi dell’Asse I, sia dell’Asse II del DSM (per una rassegna esaustiva vedere ad es. Dozier, Stovar e Albus, 1999). Nel presente lavoro, l’esposizione sarà limitata al commento di due grandi categorie nosografiche dell’Asse I: i disturbi affettivi e i disturbi d’ansia.

Disturbi Affettivi

Il DSM-IV (1994) suddivide i disturbi affettivi in due grandi gruppi: i disturbi depressivi e i disturbi bipolari.

I disturbi affettivi (DA), unipolari e bipolari, sono molto diversi tra loro in quanto a sintomatologia, decorso, livello di disfunzione associata e probabile ruolo dell’attaccamento nell’eziologia e nel decorso. La distinzione di base tra DA unipolari e bipolari consiste nel fatto che i disturbi unipolari sono caratterizzati soltanto dall’umore depresso, mentre i nei disturbi bipolari è presente anche un innalzamento del tono dell’umore (maniacale o ipomaniacale).

Quando il DA unipolare è grave e disabilitante, e rappresenta un cambiamento da un precedente buon livello di funzionamento, si parla di disturbo depressivo maggiore. Se invece il DA unipolare è più lieve, ma più cronico (della durata di almeno due anni), si parla di disturbo distimico.

La categoria primaria di disturbi bipolari affettivi (bipolare I) è caratterizzata dalla presenza di episodi maniacali ed eventualmente (ma non necessariamente) depressivi. La categoria secondaria (bipolare II), invece, è caratterizzata da uno o più episodi depressivi maggiori, accompagnati da almeno un episodio ipomaniacale, della durata di non meno di quattro giorni.

Infine, in presenza di una cronica e fluttuante alterazione dell’umore, che si protrae per almeno due anni negli adulti e un anno nei bambini e adolescenti, con periodi di depressione e perdita di interesse o di piacere che succedono a periodi di ipomaniacalità (di gravità o durata insufficienti a soddisfare i criteri per gli episodi depressivi o maniacali), si è in presenza di disturbo ciclotimico (o, più comunemente, ciclotimia), anch’esso da classificarsi, secondo il DSM-IV, tra i disturbi bipolari.

Attaccamento e Disturbi Affettivi

Bowlby (1980) suggerisce che vi siano tre principali tipi di circostanze con maggiori probabilità di essere associate a un successivo sviluppo depressivo: morte del genitore, incapacità del bambino di stabilire una relazione con la figura di attaccamento e invio, da parte del genitore al bambino, di messaggi di incompetenza e non amabilità.

Nel primo caso, il bambino sperimenta uno scarso controllo delle circostanze che ne derivano, sviluppando con ogni probabilità un senso di incapacità ad essere aiutato e di disperazione in reazione ad eventi traumatici. Tale visione coincide a pieno con la teoria dell’impotenza appresa (learned helplessness) di Seligman (Seligman et al., 1979) sulla depressione, secondo il quale l’inaiutabilità, e la conseguente depressione, si sviluppa quando si verificano eventi nocivi che vengono sperimentati come incontrollabili.

Nel secondo caso il bambino, incapace nonostante molti tentativi di formare una relazione stabile e sicura con la figura di attaccamento, svilupperà un’immagine di sé come fallito ed ogni successiva perdita o delusione sarà percepita, con buone probabilità, come il riflesso del fatto di essere un fallito.

Infine, quando un genitore invia un messaggio di incompetenza o non amabilità al bambino, questo sviluppa modelli complementari di sé come non amabile, e modelli dell’altro come non amorevole. Così il bambino, e successivamente l’adulto, si aspetterà ostilità e rifiuto dagli altri nei momenti di bisogno.

Nel secondo e terzo insieme di circostanze, il bambino avverte un senso di incontrollabilità come esito delle risposte deludenti del genitore, mentre nel caso di morte del genitore, il bambino avverte una mancanza di controllo sulla perdita della figura di attaccamento e sulle esperienze di accudimento successive (Dozier et al., 1999).

Disturbi d’Ansia

Come accade per i disturbi affettivi, i disturbi d’ansia sono molto eterogenei. La maggior parte di questi disturbi è caratterizzata da una combinazione di paura ed evitamento, da rilevarsi in proporzione diversa nei vari disturbi. Riferendosi al già citato sistema di classificazione del DSM-IV (1994), il disturbo in cui la paura emerge in maniera più manifesta è il disturbo d’ansia generalizzato (DAG), nel quale le persone sperimentano ansia cronica in almeno alcune circostanze di vita. Anche il disturbo da attacchi di panico (DAP) è caratterizzato da paura ma, a differenza del precedente, dato che l’agorafobia lo accompagna molto frequentemente, vi è anche una forte componente di evitamento. In modo analogo, nel disturbo ossessivo compulsivo (DOC) la paura può essere sperimentata nella misura in cui non viene dato adito ai comportamenti compulsivi autoimposti.

Attaccamento e Disturbi d’Ansia

Bowlby (1973) suggerisce che tutti i disturbi d’ansia possano essere meglio spiegati in termini di ansia rispetto alla disponibilità della figura di attaccamento. Inoltre, specifica che è più probabile rilevare disturbi d’ansia in ambienti familiari caratterizzati da un controllo genitoriale centrato sull’iperprotezione o il rifiuto. In questo tipo di ambienti sono da includersi il caso in cui il bambino si preoccupi della sopravvivenza dei genitori in sua assenza (preoccupazione che nasce a causa di frequenti litigi tra i due o di tentativi di suicidio), il caso in cui il bambino senta il bisogno di rimanere a casa coi genitori, ed il caso in cui il genitore abbia difficoltà a lasciare andare il bambino a causa di sentimenti soverchianti di pericolo che potrebbe derivare al bambino stesso.

Stile di Attaccamento Disorientato/Disorganizzato e Picopatologia

Nonostante vi siano in letteratura studi a livello clinico-deduttivo in grado di tracciare collegamenti tra gli stili di attaccamento ed itinerari di sviluppo della personalità che conducano ad un soddisfacente adattamento o ad alcuni disturbi psicopatologici (vedi ad esempio Bowlby, 1973, 1980; Liotti et al., 1988; Liotti, 2001), è intuitivamente facile ipotizzare che l’attaccamento sicuro nell’infanzia costituisca l’inizio ideale del percorso verso la salute mentale, che l’attaccamento evitante predisponga ai disturbi depressivi, psicosomatici e di personalità caratterizzati da autosufficienza coatta (Bowlby, 1980) e tendenza all’isolamento, e che l’attaccamento ansioso ambivalente predisponga allo sviluppo di disturbi ansioso-fobici (Liotti, 1992). Quale ipotesi può essere formulata sugli itinerari di sviluppo che partono dall’attaccamento disorientato/disorganizzato?

Il fatto che lo stile disorientato/disorganizzato si manifesti come una confusa mescolanza di frammenti di azione, le cui finalità apparenti sono reciprocamente incompatibili oppure prive di relazione fra loro, suggerisce che questa esperienza precoce di sé-con-l’altro predisponga a disturbi funzionali dello stato di coscienza (Liotti, 1992; Liotti, 2001). Tali disturbi (American Psychiatric Association, 1994) possono essere la depersonalizzazione e la derealizzazione, che talvolta compaiono nelle sindromi ansioso-fobiche (caso caratteristico, nel disturbo da attacco di panico). Ma disturbi funzionali dello stato di coscienza caratterizzano anche molti disturbi schizofrenici, accompagnando fenomeni di depersonalizzazione, gravi alterazioni dello schema corporeo, allucinazioni, deliri, blocchi catatonici.

Questa osservazione induce a prendere in considerazione l’eventualità di una possibile disfunzione a livello dei modelli operativi interni che il bambino costruisce sulla base di un attaccamento disorientato e disorganizzato. È possibile infatti che la mutevolezza degli atteggiamenti del genitore insieme accudente e spaventato (Main e Hesse, 1990, cit. in Liotti, 2001) induca il bambino a formare rappresentazioni multiple di sé e della figura di attaccamento, ove l’altro è rappresentato come minaccioso ma anche come bisognoso di protezione, come indisponibile ma anche come accudente. Le costruzioni semantiche che possono derivare da una simile sequenza di esperienze corrispondono alle trasformazioni di significato proprie del muoversi fra i tre poli rappresentativi del cosiddetto triangolo drammatico (Karpman, 1968, cit. in Liotti, 2001), da cui si costruiscono rappresentazioni del sé che oscillano continuamente tra le polarità del salvatore, del persecutore e della vittima (Liotti, 2001). L’evocazione simultanea di modelli rappresentativi multipli ed incompatibili nel processo di assimilazione di un’unica esperienza interpersonale appare poi responsabile dello stato di disorientamento e di confusione in cui entra il bambino disorientato disorganizzato (Liotti, 1992).

La disorganizzazione dell’attaccamento può giocare un ruolo anche nella genesi di alcuni disturbi ossessivo-compulsivi e dei disturbi da attacchi di panico caratterizzati da gravi esperienze di depersonalizzazione, nonché del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) (Liotti, 2001). La ricerca ha suffragato l’ipotesi che tanto la disorganizzazione precoce dell’attaccamento quanto la presenza di traumi intrafamigliari costituiscano fattori di rischio anche per il DBP. La teoria psicoanalitica vede il nucleo del DBP nel conflitto fra pulsioni libidiche ed aggressive, insorto in epoca pre-edipica e affrontato attraverso un meccanismo difensivo primitivo, la scissione, che impedisce di confrontare fra loro, nella coscienza, le rappresentazioni positive e negative di sé e delle altre persone. Il modello cognitivista di Marsha Linehan del DBP (1993; cit. in Liotti, 2001) afferma, invece, che il nucleo del disturbo consiste in un grave deficit del sistema di regolazione delle emozioni, a causa del quale tutte le emozioni tendono a manifestarsi con eccessiva intensità, sia nell’esperienza soggettiva che nel comportamento e nella comunicazione. L’ipotesi che il nucleo del DBP sia sostanzialmente costituito dai risultati di esperienze di attaccamento disorganizzato soddisfa entrambe le ipotesi, in quanto dalla disorganizzazione dell’attaccamento emergono sia una rappresentazione molteplice e dissociata di sé, quanto una notevole difficoltà a riconoscere o a regolare le emozioni (Liotti, 1999).

foto: http://www.psicologidelbenessere.it/wp-content/uploads/2014/05/Psicopatologia.jpg

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Francesco Albanese

Psicologo, psicoterapeuta, giornalista. Da quasi quindici anni mi occupo di divulgazione on-line e su carta stampata. Sono fondatore responsabile delle riviste Neuroscienze.net e QuanticaMente.net. Da sempre interessato agli aspetti psicologici legati alla dimensione spirituale dell’essere umano, sono alla continua ricerca dei punti di incontro tra scienza e spiritualità.

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